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Formulierungshilfen zur Pflegeplanung - Dokumentation der Pflege und Betreuung gemäß Pflegeprozess nach ATL, ABEDL, SIS, Expertenstandards, QPR-Indikatoren und BI des MDK
von: Friedhelm Henke
Kohlhammer Verlag, 2021
ISBN: 9783170394162 , 149 Seiten
10. Auflage
Format: ePUB
Kopierschutz: Wasserzeichen
Preis: 19,99 EUR
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Formulierungshilfen zur Pflegeplanung - Dokumentation der Pflege und Betreuung gemäß Pflegeprozess nach ATL, ABEDL, SIS, Expertenstandards, QPR-Indikatoren und BI des MDK
2 Formulierungshilfen zur Pflegeplanung nach Lebensaktivitäten, ATL/A(B)EDL®
Formulierungshilfen können als standardisierte Vorlagen für die Pflegeplanung dienen. Sie ersetzen keinesfalls die individuelle Bezugspflege. Diese ist entsprechend der sechs Schritte der Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess im Pflegeteam zu erörtern. Dazu wird zunächst die Pflegesituation des zu Pflegenden analysiert (Informationssammlung, Formulieren von Ressourcen und Pflegeproblemen). Bei der Verwendung von Formulierungshilfen ist es unwichtig, nach welchem Pflegemodell gearbeitet wird. Es kann sich also lediglich um ganzheitliche und für alle Pflegemodelle individualisierbare Formulierungshilfen für person-zentrierte Freischreibtexte und keineswegs um komplett vorgefertigte Planungen handeln.
Die Reihenfolge und Gliederung der Lebensaktivitäten spielt bis auf das Argument der erforderlichen Prioritäten-/Schwerpunktsetzung keine Rolle. Die Konzentration ausschließlich auf bevorzugte Aspekte widerspricht der ganzheitlichen Betrachtung der Menschenpflege und wird deren Individualität weniger gerecht. Darum werden hier die Systematiken der Lebensaktivitäten ATL/A(B)EDL® sowie (ab Kap. 3) die SIS®-Themenfelder berücksichtigt.
Vitale Funktionen aufrechterhalten können/Atmen/Regulieren der Körpertemperatur
Formulierungshilfen für Ressourcen
(Bitte jeweils individualisieren!)
akzeptiert Hilfen
akzeptiert Einschränkungen
physiologische Atmung
physiologische Puls- und Blutdruckwerte
physiologische Körpertemperatur
nimmt Wärme und Kälte wahr
kennt die eigene körperliche Belastbarkeit
ist kooperativ und teilt sich mit
ist motiviert, etwas für seine Gesundheit zu tun
hustet gut ab
ist mobil
ist orientiert (in Bezug auf: Zeit, Ort, Raum, Person und Situation)
teilt Bedürfnisse und Befindlichkeiten mit
ist einsichtig
________________________
________________________
Formulierungshilfen für Pflegeprobleme
(Bitte jeweils individualisieren und begründen!)
hat erhöhten/erniedrigten Blutdruck
hat Durchblutungsstörungen
friert leicht/hat ständig kalte Füße
Gefahr der Unterzuckerung/Überzuckerung
leidet unter Sauerstoffmangel
kann Bronchialsekret schlecht/nicht abhusten
Pneumoniegefahr
leidet unter starkem Auswurf
hat Atemnot bei leichter Anstrengung
Tachypnoe
Bradypnoe
Dyspnoe (Atemnot)
Schonatmung (oberflächliche Atmung)
Zyanose
Beinödeme
Aspirationsgefahr
Nikotinabusus
Sauerstoffmangel, benötigt Sauerstofftherapie
benötigt Hilfe im Umgang mit der Trachealkanüle
Tachykardie
Bradykardie
Hypotonie
Hypertonie
körperliche Schwäche aufgrund der verminderten Herzleistung
mäßige/schwere Einschränkung des/der… (Organsystems/e) ________________________
Funktionsausfall des/der… (Organsystems/e) ________________________
Durchblutungsstörungen (Lokalisation/en angeben) ________________________
Fieber
gestörtes Temperaturempfinden
starkes Schwitzen
Bewusstseinsstörungen
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Formulierungshilfen für Pflegeziele
(Bitte jeweils Evaluationsdaten angeben!)
ruhige regelmäßige Atmung
freie Atemwege
intakte Atemschleimhaut
ist ausreichend mit Sauerstoff versorgt
frühzeitiges Erkennen von Veränderungen der: ________________________
erleichtertes Atmen
erleichtertes Abhusten, hustet Bronchialsekret gut ab
gute Durchblutung der: ________________________
Körpertemperatur < 37 °C
das Fieber sinkt
stabile (physiologische) Puls- und Blutdruckwerte
schluckt physiologisch
normalisierte Vitalwerte (z. B. Ruhepuls von 60–80/min)
erkennt die Notwendigkeit der Maßnahmen
Komplikationen werden frühzeitig vorgebeugt
akzeptiert die Hilfe
ist einsichtig
friert nicht
schwitzt nicht (weniger stark)
________________________
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Formulierungshilfen für Pflegemaßnahmen
(Bitte inklusive »Wer/Wie/Was/Wann/ggf. Wo/Wie oft?«!)
einfache Inhalation
Medikamentenapplikation nach ärztlicher Anordnung
Pneumonieprophylaxe
Pulskontrolle
Blutdruckkontrolle
Temperaturkontrolle
Atemkontrolle
Bewusstseinskontrolle
Orientierungshilfen geben
Sauerstoffapplikation
Absaugen des Nasen- und Rachenraums
Absaugen durch Mund-, Nase- und Tracheostoma
Kälte/Wärme anwenden
physikalische Therapie/Wickel/Umschläge
Raumtemperatur anpassen
Kleidung anpassen
beengende Kleidung entfernen
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
atemstimulierende Einreibung
atemunterstützende Lagerung, Haltung
belebende Waschung
beruhigende Waschung
Oberkörperhochlagerung
für Frischluft sorgen
Abhusten unterstützen
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Mögliche Verweise auf andere Lebensaktivitäten
• Für Sicherheit sorgen können
• Sich bewegen können
• Sich situativ anpassen können/Sich als Frau, Mann oder Kind fühlen
• Sich sauber halten und kleiden können/Sich waschen (pflegen) und kleiden
• Essen und trinken können
Hinweise aus den MDK-Richtlinien
Unter vitalen Funktionen sind in diesem Zusammenhang die Atmung, die Kreislauf- und die Wärmeregulation zu verstehen.
Sich situativ anpassen können/Sich als Frau, Mann oder Kind fühlen
Formulierungshilfen für Ressourcen
(Bitte jeweils individualisieren!)
akzeptiert Hilfe
will wieder gesund werden
hat keine Angst
ist positiv gestimmt
hat Lebensmut
ist offen für Menschen, geht auf Menschen zu
hat Vertrauen
nimmt Probleme wahr
teilt Probleme mit
ist kommunikativ
kann mit Problemen umgehen
akzeptiert Probleme
spricht über Ängste und Sorgen
ist an Neuem interessiert
kann trauern
findet Kraft und Halt im Gebet
________________________
________________________
Formulierungshilfen für Pflegeprobleme
(Bitte jeweils individualisieren und begründen!)
Unsicherheit, Unruhe
Äußerung von Angstgefühlen
Erregung, Panik
kann Krankheit/Behinderung nicht akzeptieren
leidet unter Verlust von: (Eigenständigkeit, Trennung von…) ________________________
fühlt sich abgeschoben
fühlt sich isoliert
vermisst: ________________________
unbewältigte Erlebnisse (Krieg, Hunger, Tod eines Kindes, Gewalt)
akzeptiert keine männlichen/weiblichen Pflegekräfte
verhält sich gegenüber dem anderen/gleichen Geschlecht nicht respektvoll
beeinträchtigte Anpassung
ist misstrauisch gegenüber: ________________________
gestörtes Selbstwertgefühl
fühlt sich wertlos
Depressionsgefahr
depressive Verstimmung
Gefahr einer selbst-/oder fremdgefährdenden Gewalttätigkeit
Suizidgefahr
geriatrische Assessmentskala > 5 Punkte (Depression)
Ambivalenz
affektive Störungen
Wahnvorstellungen (religiöser Wahn, Verfolgungswahn, Verarmungswahn)
macht sich Sorgen um: (Finanzen, Familie usw.) ________________________
hat Schmerzen (chronisch/akut)
hat Angst vor: (Tod, Krankheit, Einsamkeit, finanzieller Notlage usw.) ________________________
sieht keinen Sinn im Leben
ist in einer Glaubenskrise
Verzweiflung, Resignation
erschwertes Trauern
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Formulierungshilfen für Pflegeziele
(Bitte jeweils Evaluationsdaten angeben!)
äußert Wünsche
freut sich über: ________________________
hat Zukunftspläne
ist zufrieden mit: ________________________
effektive Schmerzlinderung (Schmerztherapie)
ist schmerzfrei
akzeptiert Hilfe
findet Gleichgesinnte
hat sich gut...