Akutpsychiatrie, 4. Auflage - Das Notfall-Manual

Dieses Beispiel zeigt eine für den Nachtdienst typische Problemkonstellation, die folgendermaßen charakterisiert ist:

• Es ist kein ausführlicher psychopathologischer, neurologischer und internistischer Befund erhebbar, weil der Patient nicht kooperiert.

• Es ist keine oder nur wenig Zusatzdiagnostik wie Blutentnahme, Drogenschnelltest, Alkoholatemtest, EKG, Computertomographie (CT) und Liquorpunktion möglich. Dies liegt teils an der mangelnden Compliance des Patienten, teils an den eingeschränkten Möglichkeiten während des Notdienstes.

• Es ist keine oder nur eine eingeschränkte Fremdanamnese zu erheben.

• Der Zustand des Patienten macht dennoch eine sofortige Behandlungsentscheidung notwendig.

Die vordringliche Aufgabe in einer solchen Situation ist es, den Patienten so weit zu stabilisieren, bis eine ausführliche Diagnostik möglich ist und eine spezifische Therapie eingeleitet werden kann. Üblicherweise wird dies erst am nächsten Tag der Fall sein. Die Akutbehandlung sollte für den Patienten so schonend wie möglich und mit einem möglichst geringen Risiko an unerwünschten Nebenwirkungen erfolgen.

Wenn ein Patient mit einem akuten Erregungssyndrom von der Polizei auf die Station gebracht wird, sollten Sie sich zunächst klarmachen, ob Sie deren Hilfe vor Ort noch in Anspruch nehmen wollen oder nicht. Es bedeutet manchmal eine zusätzliche Erregung für den Patienten, wenn die Polizei anwesend ist, mitunter ist es aber die einzige Lösung, um eine Gewaltfreiheit zu garantieren, besonders, wenn nachts wenig Personal vor Ort ist.

Stellen Sie sich dem Patienten in ruhigem und freundlichem Ton als Helfer vor. Die meist einzigen Quellen einer Fremdanamnese sind die Beamten, die den Patienten bringen. Die Beamten können sein Verhalten und die Situation beschreiben, unter der er aufgefunden wurde. Diese Beschreibungen liefern erste Aufschlüsse über die zugrunde liegende Störung, aber auch Hinweise dafür, ob eine Gewaltgefährdung vorliegen könnte. Dies sollten Sie auch konkret nachfragen (z. B. »Ist der Patient gegen sie tätlich geworden, unter welchen Umständen ist das passiert?«). Im Beispielfall ist der Patient laut Auskunft rasch fremdaggressiv geworden; das ist ein Hinweis darauf, dass eine solche Gefahr möglicherweise auch in der Klinik droht und kann ein Entscheidungsgrund für eine zügige medikamentöse Behandlung sein.

Erkundigen Sie sich in jedem Fall bei der Polizei, ob der Patient auf das Vorhandensein gefährlicher Gegenstände untersucht wurde. Wenn dies noch nicht geschehen ist, bitten Sie die Beamten, die Untersuchung durchzuführen und noch so lange zu bleiben, bis Sie sich ein Bild vom Patienten machen konnten.

Ist – anders als im obigen Beispielfall – kein akuter Anhalt für Fremdaggressionen aus der Fremdanamnese ersichtlich, so ist zunächst eine Verhaltensbeobachtung sinnvoll, wenn dies von den räumlichen Gegebenheiten möglich ist. Lassen Sie dem Patienten Speisen und Getränke anbieten und lassen Sie ihn dann zunächst einen Moment für sich sein. Dadurch hat der Patient Gelegenheit, sich etwas von den Ereignissen zu erholen, und Sie können durch die Verhaltensbeobachtung weitere Rückschlüsse auf die Grunderkrankung ziehen. Anschließend kann, soweit möglich, ein ärztlich-therapeutisches Gespräch folgen mit dem Ziel, den hocherregten Patienten zu beruhigen. Gleichzeitig stellt das Gespräch eine Exploration der zugrunde liegenden Symptomatik dar.

Wenn aber wie im obigen Beispielfall eine Fremdgefährdung weiterhin besteht, die sich anders nicht beherrschen lässt, muss eine unmittelbare medikamentöse Therapie erfolgen. Die Therapieoptionen hierzu sind weiter unten in Abschnitt 1.2 dargestellt. Unter Umständen muss dazu eine Fixierung vorgenommen werden. Eine ausführliche Anleitung hierzu finden Sie in ▶ Kapitel 21.

Sollte der Patient in eine orale Medikamentengabe einwilligen, so wäre diese zu bevorzugen und der Katalog der infrage kommenden Medikamente würde sich etwas erweitern. Wir wollen in unserem Beispielfall aber zunächst davon ausgehen, dass nur eine parenterale Medikation infrage kommt, weil aufgrund der fehlenden Krankheits- und Behandlungseinsicht keine Mitarbeit seitens des Patienten erfolgt und weil die sich steigernde Erregung schnelles Handeln erfordert. Dadurch verkleinert sich die Auswahlmöglichkeit der zur Verfügung stehenden Medikamente, gleichzeitig sind die Gefahren unerwünschter Nebenwirkungen höher. Ferner sind unsere Handlungsoptionen dadurch eingeschränkt, dass wir nur minimale Informationen über den Patienten und seine möglichen Vorerkrankungen haben.

Um einen Behandlungsalgorithmus erstellen zu können, müssen wir uns die wahrscheinlichsten Differenzialdiagnosen vor Augen führen. Im vorliegenden Fall kommen folgende Diagnosen infrage: Delir/Intoxikation, Schizophrenie, Manie und Persönlichkeitsstörung (oder auch keine Diagnose, denn Erregung muss nicht zwingend durch eine Krankheit bedingt sein). In ▶ Abbildung 1-1 sind verschiedene medikamentöse Therapieoptionen aufgeführt, die diesen Verdachtsdiagnosen zugeordnet sind. Unter Umständen kann es empfehlenswert sein, die Substanzen innerhalb eines Kästchens zu kombinieren. In ▶ Tabelle 1-1 sind parenteral applizierbare Substanzen dargestellt, die bei den verschiedenen Diagnosemöglichkeiten infrage kommen. Daneben sind die Halbwertszeiten, die für eine Therapieentscheidung ebenfalls relevant sind, sowie empfohlene Anfangsdosen dargestellt.